Durante anos, a resposta a essa pergunta era um número. Dezoito sessões, doze, quarenta. O teto vinha das diretrizes de utilização do Rol da ANS e migrava para o contrato como se fosse cláusula natural. Esse limite numérico deixou de existir para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, cuja cobertura passou a acompanhar a prescrição do médico assistente.
Ainda assim, o assunto continua chegando aos tribunais. O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica que a controvérsia apenas trocou de terreno. A alteração regulatória resolveu a parte fácil, que era a contagem. A parte difícil começou depois: definir até onde vai a indicação clínica e quem pode questioná-la. É nessa fronteira que as negativas se concentram agora.
O que caiu junto com o teto anual?
A revisão feita pela ANS não ampliou números. Ela eliminou as diretrizes de utilização que condicionavam a cobertura a diagnósticos específicos. Antes, a terapia ocupacional só era obrigatória em situações listadas; fora delas, a operadora recusava sem precisar discutir mérito clínico. Com a retirada dessas condições, a cobertura passou a alcançar qualquer doença ou condição de saúde classificada pela Organização Mundial da Saúde, desde que exista indicação médica.
A segmentação do contrato continua importando. A regra alcança planos regulamentados com cobertura ambulatorial, contratados após a Lei 9.656/1998 ou a ela adaptados. Quem mantém contrato antigo, não adaptado, discute a mesma cobertura por outro caminho, geralmente com apoio do Código de Defesa do Consumidor.
Por que a discussão voltou ao Judiciário?
Uma criança diagnosticada com autismo aos dois anos recebeu prescrição de terapia continuada. Primeira instância e tribunal estadual reconheceram a cobertura, mas mantiveram um teto de dezoito atendimentos anuais, apoiados em cláusula contratual. O caso chegou ao Superior Tribunal de Justiça e foi julgado sob o rito dos recursos repetitivos, no Tema 1.295.
A 2ª Seção fixou tese vinculante para todo o país: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com transtorno do espectro autista. O raciocínio do relator tratou menos de quantidade e mais de natureza jurídica. Um teto de sessões opera como limitação financeira disfarçada, vedada pela Lei 9.656/1998. Elton Fernandes destaca que o fundamento alcança situações além do autismo, porque atinge a lógica da restrição, não o diagnóstico.
A divergência clínica virou o novo campo de disputa
O mesmo julgamento trouxe um contrapeso pouco comentado. Ao afastar o limite abstrato, o relator registrou que a operadora não fica impedida de questionar tecnicamente a indicação. Havendo discordância fundamentada com o profissional que acompanha o paciente, a regulação já prevê a instauração de junta médica. O que se veda é o corte prévio por número, não a análise do caso concreto.
Isso desloca o peso para o relatório clínico. Uma prescrição que informa apenas a quantidade semanal tende a ser frágil diante de auditoria. Documentos que trazem diagnóstico codificado, objetivos terapêuticos, método adotado e critérios de reavaliação sustentam a continuidade do tratamento com mais solidez do que qualquer debate sobre teto.
Do número para o mérito técnico
A pergunta admite uma resposta curta e outra longa. A curta cabe em uma linha: o plano não pode fixar teto anual de sessões. A longa explica para onde caminha a saúde suplementar. Enquanto o limite era numérico, a disputa se resolvia em aritmética. Sem ele, o debate migra para a fundamentação: qual método, com que frequência, por quanto tempo, com qual resultado medido.
A exigência aumenta para quem prescreve, para quem audita e para quem contrata. Instrumentos como a tutela de urgência seguem disponíveis quando a interrupção do tratamento compromete o desenvolvimento do paciente, embora o eixo do problema tenha mudado. O setor deixou de discutir quantas sessões cabem no contrato e passou a discutir o que sustenta cada sessão, comenta Elton Fernandes.
